Siguiendo
por la línea de las patologías asociadas a la motricidad orofacial, nos encontramos con las fisuras orofaciales, malformaciones del tipo congénita que son aquellas alteraciones anatómicas que ocurren
en la etapa intrauterina y que pueden ser alteraciones de órganos, extremidades
o sistemas, y que se ocasionan debido a factores medioambientales, genéticos,
deficiencias en la captación de nutrientes, o bien consumo de sustancias
nocivas.
Las fisuras orofaciales se presentan en promedio en 1 de cada 700 recién nacidos vivos,abarcando los tres tipos de fisuras que se van a explicar a continuación, la fisura labial, la fisura palatina y la fisura labiopalatina uni o bilateral.
Labio leporino o fisura labial
El labio leporino es una apertura uni o bilateral (en el
labio superior) y se va a ubicar en la zona que está entre la boca y nariz. Es
causada por el fracaso del tejido del labio para unirse antes del nacimiento
durante el cuarto a la séptima semana de embarazo. La causa de hendiduras
oro-faciales generalmente se desconoce, sin embargo, la combinación de los
genes y otros factores de riesgo, tales como desequilibrios hormonales,
deficiencias nutricionales y ciertos medicamentos que se toman como las causas
más probables que afectan el embarazo. De igual manera se sabe existe un cierto
grado de predisposición hereditaria, sin embargo, se le da más énfasis como
factores detonantes a lo dicho con anterioridad.
Por lo general existe un sector en donde se presenta una
predominancia en la que ha de situarse esta malformación, y ese es el
izquierdo.
Fisura palatina
El
paladar hendido se produce cuando el tejido que forma el techo de la boca no se
une durante la sexta a la novena semana de embarazo. Un bebé puede experimentar
la abertura del frente y la parte posterior del paladar o ser abierto sólo en
un área. El paladar hendido es una afección más grave que un labio leporino, (aunque
ambos requieren cirugía para ser corregido) pues existe una comunicación
directa entre la boca y nariz. Puede extenderse desde el paladar duro (junto a
los dientes), hasta el paladar blando (cerca de la garganta.)
Fisura labiopalatina
Es la combinación de las dos malformaciones anteriormente
mencionadas, los factores que van a influir son exactamente los mismos que
fueron mencionados en los fragmentos iniciales. Se dice que la fisura
labiopalatina es una de las malformaciones congénitas más frecuentes. La
incidencia en Chile es de 1.7 por mil recién nacidos, lo que significa que
nacen alrededor de 400 casos cada año.
Con respecto a la prevención, pareciera que la
suplementación con Ácido Fólico en dosis altas antes y durante los primeros
meses del embarazo puede reducir el riesgo. El tratamiento es
multidisciplinario y se inicia en el periodo de recién nacido. Las cirugías
primarias comprenden cierre de labio (3 meses) y paladar (12 meses). La
participación de diferentes especialistas odontólogos, otorrino, genetista,
fonoaudiólogas, psicólogo y enfermeras coordinadoras es fundamental para lograr
resultados óptimos.
¿Cómo se produce la fisura labiopalatina?
Cuando
se desarrolla la cabeza en los primeros meses del embarazo, la cara es la
última parte que se forma. La conformación facial aparece de la unión de líneas
bien delimitadas (hendiduras) que se cierran antes del nacimiento. Aunque todas
las caras tienen fisuras (hendiduras) que antes del nacimiento se unen, en
algunos casos, no se cierran completamente. Por ejemplo, el labio superior se desarrolla
a partir de 3 diferentes partes. Cuando una parte ha desaparecido, la fisura
aparece sin que las otras dos partes sean capaces de juntarse.
Diagnóstico
Con el desarrollo
de modernas técnicas de ecografía, incluyendo la tridimensional, es posible
visualizar esta malformación prenatalmente, lo que permite al especialista a
realizar el diagnostico. La
ultrasonografía permite diagnosticar malformaciones orofaciales después de las
16 semanas de embarazo. El realizar un diagnóstico precoz permite que los
padres se informen de la malformación y puedan recurrir para orientarse a
centros especializados.
¿Quiénes van a tratar al paciente fisurado?
Los miembros del
equipo multifuncional de la salud que tratarán al niño fisurado son: cirujanos,
pediatra, neonatólogo, ortodoncista, especialista en el habla (Fonoaudiólogo) y
otorrino, quien en conjunto realizaran un arduo trabajo para poder corregir la
malformación.
Tratamientos
Los tratamientos que se encuentran para la corrección de las
fisuras son los siguientes:
Tratamiento reparativo en el labio leporino: La cirugía es
la única manera de corregir la fisura del labio. Parte de la operación trata de
estirar la piel que rodea la lesión. Normalmente se ha de realizar en el tercer
mes de vida del paciente.
Cirugía de reparación (fisura palatina): La cirugía ayuda a
reparar el paladar por capas, mediante una pequeña cirugía en la zona palatina
se reconstruye el músculo de la zona blanda palatina para que pueda trabajar
correctamente cuando el niño necesite tragar o comience a emitir sonidos.
El cirujano
reconstruye el paladar en torno a los 9 a 12 meses. Dicha reparación suele
realizarse antes de que el niño comience a emitir sonidos ayudando así al
normal desarrollo del habla. Desgraciadamente, en ciertas partes reguladoras
del crecimiento del paladar, pueden quedar modificaciones en zonas, producto de
la cirugía, disminuyendo el futuro
crecimiento maxilar en la arcada superior.
Fisuras completas de labio y paladar frecuentemente
necesitan algunos ajustes de la cirugía original. También retoques quirúrgicos
pueden ser necesitados por otras razones. Un pequeño agujero (fístula) puede
permanecer en el paladar después de la primera cirugía de reparación, y es
posible necesitar cerrarla si esto afecta al habla o deja salir alimentos o
líquidos a través de la nariz. Una placa adaptada al paladar puede ser
realizada para tapar el agujero. Aproximadamente uno de cada 5 niños con el paladar
operado puede necesitar una segunda cirugía para mejorar la calidad del habla
(faringoplastia).
En
otros casos la reparación secundaria es necesaria para mejorar alguna
modificación del normal crecimiento. La punta de la nariz puede alterarse y el
niño encontrar dificultades en respirar de forma nasal, pincipalmente en el
lado de la fisura
Es
importante hacer hincapié al especial cuidado que se debe tener con los dientes.
Se debe proteger al niño de la
inflamación de las encías y de los potenciales daños en los dientes
frecuentemente mal formados que el paciente fisurado posee. Como el esmalte de
los dientes en la zona de la fisura suele ser pobre, es necesario enfatizarse
la higiene y mantener en una buena condición oral todas las estructuras orales.
Es importante comenzar a cepillarlos tan pronto aparezcan en boca. Utilice un
pequeño cepillo de suave consistencia y una pequeña cantidad de pasta
dentífrica. Dependiendo del tipo de agua que exista en su lugar de residencia,
el niño podrá necesitar un suplemento extra de flúor en forma de gotas o
pastillas.
Tratamiento ortodóncico
Corrección
de la posición de los dientes: El desarrollo
de los dientes lamentablemente se ve alterado. Esto suele derivar en
modificaciones de la posición de algunos dientes de la región anterior que
erupcionan de forma torcida o en otros lugares.
Cuando
se repara quirúrgicamente la fisura las cicatrices realizadas actúan en el
tiempo en la arcada superior que sufre una acción de estrechamiento en su
anchura, el resultado en el niño de 7 a 9 años suele ser la inclusión de los
dientes superiores por dentro de los inferiores, problema que se denomina
“mordida cruzada”. También con el tiempo el maxilar puede quedar afectado en su
crecimiento hacia delante pudiendo la mandíbula adelantarse y producir una
mordida cruzada en la región anterior.
El ortodoncista normalmente toma impresiones de los dientes
obteniendo los modelos que utilizará para realizar los registros y el plan de
tratamiento y que también ayudarán a construir la aparatología que tiene como
objetivo aumentar la anchura del maxilar normalmente disminuida. También en
esta época, radiografías que muestran la posición de la raíces de los dientes
erupcionados o aquellos que aún faltan por salir son solicitadas, con ellas el
ortodoncista puede también obtener información sobre la posición ósea de ambos
maxilares.
La época de tratamiento más recomendada suele encontrarse en
el momento de la dentadura mixta en la edad aproximada de 8 o 9 años sobre todo
si existe, condiciona la limpieza o interfiere en la oclusión. La operación de
injerto óseo se realiza para añadir hueso como base y soporte a la base de la
nariz permitiendo la erupción de los dientes permanentes en la zona de la
fisura.
Normalmente en esta época es necesario antes del injerto el
aumento de la anchura maxilar que se realiza con aparatos cementados al maxilar
y que producen un aumento de la distancia entre los dientes en la región
posterior de los molares.
Este
proceso de preparación al injerto suele necesitar de 8 a 10 meses. Después de
la cirugía del injerto, una contención del nuevo perímetro de la arcada, se
deja cementada hasta que todos los dientes permanentes hacen su erupción en
boca. En este momento comenzará el tratamiento ortodóncico final.
- Control del lenguaje y habla
Para conseguir hablar de forma correcta el ser humano precisa
tener un buen sellado entra la boca y la cavidad nasal. Esto se consigue por el
desplazamiento del paladar blando hacia la zona posterior de la cavidad bucal y
el movimiento de las paredes de la garganta, como muestra la figura A.
Cuando un niño nace con fisura palatina con o sin fisura
labial pueden tener problemas en el habla. La dificultad en emitir algunas
consonantes como “p”, “b”, “t”, “d”, “s” es muy característica, lo mismo que
los sonidos nasales debido al escape de aire por la nariz como muestra la
figura B. Estos niños con alteraciones deben ser monitorizados por el logopeda
que ayudarán a realizar los primeros sonidos y palabras para que puedan
entenderse con facilidad.
El Fonoaudiólogo utiliza equipos especiales para modular la voz, enseñando con un monitor como el aire para por las vías áreas al hablar. Muy
frecuentemente graba en vídeo al paciente y busca el mejor método de mejorar el
movimiento del paladar blando durante el habla. Métodos como la fluoroscopia o
la nasofaringoscopia son utilizados en estos estudios que tratan de obtener una
mejor función en el lenguaje del paciente.
De esta forma, el niño es capaz de observar lo que está
ocurriendo dentro de su boca en un televisor durante estos test. Una vez el
cirujano entiende la naturaleza del problema, podrá decidir si hacer una
operación denominada faringoplastia o esperar un tiempo a la maduración de las
vías aéreas.
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