Fisuras

Siguiendo por la línea de las patologías asociadas a la motricidad orofacial, nos encontramos con las fisuras orofaciales,  malformaciones del tipo congénita  que son aquellas alteraciones anatómicas que ocurren en la etapa intrauterina y que pueden ser alteraciones de órganos, extremidades o sistemas, y que se ocasionan debido a factores medioambientales, genéticos, deficiencias en la captación de nutrientes, o bien consumo de sustancias nocivas. 

Las fisuras orofaciales se presentan en promedio en 1 de cada 700 recién nacidos vivos,abarcando los tres tipos de fisuras que se van a explicar a continuación, la fisura labial, la fisura palatina y la fisura labiopalatina uni o bilateral.

Labio leporino o fisura labial

El labio leporino es una apertura uni o bilateral (en el labio superior) y se va a ubicar en la zona que está entre la boca y nariz. Es causada por el fracaso del tejido del labio para unirse antes del nacimiento durante el cuarto a la séptima semana de embarazo. La causa de hendiduras oro-faciales generalmente se desconoce, sin embargo, la combinación de los genes y otros factores de riesgo, tales como desequilibrios hormonales, deficiencias nutricionales y ciertos medicamentos que se toman como las causas más probables que afectan el embarazo. De igual manera se sabe existe un cierto grado de predisposición hereditaria, sin embargo, se le da más énfasis como factores detonantes a lo dicho con anterioridad.

Por lo general existe un sector en donde se presenta una predominancia en la que ha de situarse esta malformación, y ese es el izquierdo.

Fisura palatina

El paladar hendido se produce cuando el tejido que forma el techo de la boca no se une durante la sexta a la novena semana de embarazo. Un bebé puede experimentar la abertura del frente y la parte posterior del paladar o ser abierto sólo en un área. El paladar hendido es una afección más grave que un labio leporino, (aunque ambos requieren cirugía para ser corregido) pues existe una comunicación directa entre la boca y nariz. Puede extenderse desde el paladar duro (junto a los dientes), hasta el paladar blando (cerca de la garganta.)

Fisura labiopalatina

Es la combinación de las dos malformaciones anteriormente mencionadas, los factores que van a influir son exactamente los mismos que fueron mencionados en los fragmentos iniciales. Se dice que la fisura labiopalatina es una de las malformaciones congénitas más frecuentes. La incidencia en Chile es de 1.7 por mil recién nacidos, lo que significa que nacen alrededor de 400 casos cada año.

Con respecto a la prevención, pareciera que la suplementación con Ácido Fólico en dosis altas antes y durante los primeros meses del embarazo puede reducir el riesgo. El tratamiento es multidisciplinario y se inicia en el periodo de recién nacido. Las cirugías primarias comprenden cierre de labio (3 meses) y paladar (12 meses). La participación de diferentes especialistas odontólogos, otorrino, genetista, fonoaudiólogas, psicólogo y enfermeras coordinadoras es fundamental para lograr resultados óptimos.

                      

 

¿Cómo se produce la fisura labiopalatina?

Cuando se desarrolla la cabeza en los primeros meses del embarazo, la cara es la última parte que se forma. La conformación facial aparece de la unión de líneas bien delimitadas (hendiduras) que se cierran antes del nacimiento. Aunque todas las caras tienen fisuras (hendiduras) que antes del nacimiento se unen, en algunos casos, no se cierran completamente. Por ejemplo, el labio superior se desarrolla a partir de 3 diferentes partes. Cuando una parte ha desaparecido, la fisura aparece sin que las otras dos partes sean capaces de juntarse.

Diagnóstico 

Con el desarrollo de modernas técnicas de ecografía, incluyendo la tridimensional, es posible visualizar esta malformación prenatalmente, lo que permite al especialista a realizar el diagnostico. La ultrasonografía permite diagnosticar malformaciones orofaciales después de las 16 semanas de embarazo. El realizar un diagnóstico precoz permite que los padres se informen de la malformación y puedan recurrir para orientarse a centros especializados. 

¿Quiénes van a tratar al paciente fisurado?

Los miembros del equipo multifuncional de la salud que tratarán al niño fisurado son: cirujanos, pediatra, neonatólogo, ortodoncista, especialista en el habla (Fonoaudiólogo) y otorrino, quien en conjunto realizaran un arduo trabajo para poder corregir la malformación.

Tratamientos

Los tratamientos que se encuentran para la corrección de las fisuras son los siguientes:

Tratamiento reparativo en el labio leporino: La cirugía es la única manera de corregir la fisura del labio. Parte de la operación trata de estirar la piel que rodea la lesión. Normalmente se ha de realizar en el tercer mes de vida del paciente.

Cirugía de reparación (fisura palatina): La cirugía ayuda a reparar el paladar por capas, mediante una pequeña cirugía en la zona palatina se reconstruye el músculo de la zona blanda palatina para que pueda trabajar correctamente cuando el niño necesite tragar o comience a emitir sonidos.

El cirujano reconstruye el paladar en torno a los 9 a 12 meses. Dicha reparación suele realizarse antes de que el niño comience a emitir sonidos ayudando así al normal desarrollo del habla. Desgraciadamente, en ciertas partes reguladoras del crecimiento del paladar, pueden quedar modificaciones en zonas, producto de la  cirugía, disminuyendo el futuro crecimiento maxilar en la arcada superior.

                

 

Fisuras completas de labio y paladar frecuentemente necesitan algunos ajustes de la cirugía original. También retoques quirúrgicos pueden ser necesitados por otras razones. Un pequeño agujero (fístula) puede permanecer en el paladar después de la primera cirugía de reparación, y es posible necesitar cerrarla si esto afecta al habla o deja salir alimentos o líquidos a través de la nariz. Una placa adaptada al paladar puede ser realizada para tapar el agujero. Aproximadamente uno de cada 5 niños con el paladar operado puede necesitar una segunda cirugía para mejorar la calidad del habla (faringoplastia).

En otros casos la reparación secundaria es necesaria para mejorar alguna modificación del normal crecimiento. La punta de la nariz puede alterarse y el niño encontrar dificultades en respirar de forma nasal, pincipalmente en el lado de la fisura

• Cuidado dental

Es importante hacer hincapié al especial cuidado que se debe tener con los dientes. Se debe  proteger al niño de la inflamación de las encías y de los potenciales daños en los dientes frecuentemente mal formados que el paciente fisurado posee. Como el esmalte de los dientes en la zona de la fisura suele ser pobre, es necesario enfatizarse la higiene y mantener en una buena condición oral todas las estructuras orales. Es importante comenzar a cepillarlos tan pronto aparezcan en boca. Utilice un pequeño cepillo de suave consistencia y una pequeña cantidad de pasta dentífrica. Dependiendo del tipo de agua que exista en su lugar de residencia, el niño podrá necesitar un suplemento extra de flúor en forma de gotas o pastillas.

 Tratamiento ortodóncico

Corrección de la posición de los dientes: El desarrollo de los dientes lamentablemente se ve alterado. Esto suele derivar en modificaciones de la posición de algunos dientes de la región anterior que erupcionan de forma torcida o en otros lugares.

Cuando se repara quirúrgicamente la fisura las cicatrices realizadas actúan en el tiempo en la arcada superior que sufre una acción de estrechamiento en su anchura, el resultado en el niño de 7 a 9 años suele ser la inclusión de los dientes superiores por dentro de los inferiores, problema que se denomina “mordida cruzada”. También con el tiempo el maxilar puede quedar afectado en su crecimiento hacia delante pudiendo la mandíbula adelantarse y producir una mordida cruzada en la región anterior.

El ortodoncista normalmente toma impresiones de los dientes obteniendo los modelos que utilizará para realizar los registros y el plan de tratamiento y que también ayudarán a construir la aparatología que tiene como objetivo aumentar la anchura del maxilar normalmente disminuida. También en esta época, radiografías que muestran la posición de la raíces de los dientes erupcionados o aquellos que aún faltan por salir son solicitadas, con ellas el ortodoncista puede también obtener información sobre la posición ósea de ambos maxilares.

La época de tratamiento más recomendada suele encontrarse en el momento de la dentadura mixta en la edad aproximada de 8 o 9 años sobre todo si existe, condiciona la limpieza o interfiere en la oclusión. La operación de injerto óseo se realiza para añadir hueso como base y soporte a la base de la nariz permitiendo la erupción de los dientes permanentes en la zona de la fisura.

Normalmente en esta época es necesario antes del injerto el aumento de la anchura maxilar que se realiza con aparatos cementados al maxilar y que producen un aumento de la distancia entre los dientes en la región posterior de los molares.

Este proceso de preparación al injerto suele necesitar de 8 a 10 meses. Después de la cirugía del injerto, una contención del nuevo perímetro de la arcada, se deja cementada hasta que todos los dientes permanentes hacen su erupción en boca. En este momento comenzará el tratamiento ortodóncico final.

• Control del lenguaje y habla

Para conseguir hablar de forma correcta el ser humano precisa tener un buen sellado entra la boca y la cavidad nasal. Esto se consigue por el desplazamiento del paladar blando hacia la zona posterior de la cavidad bucal y el movimiento de las paredes de la garganta, como muestra la figura A.

Cuando un niño nace con fisura palatina con o sin fisura labial pueden tener problemas en el habla. La dificultad en emitir algunas consonantes como “p”, “b”, “t”, “d”, “s” es muy característica, lo mismo que los sonidos nasales debido al escape de aire por la nariz como muestra la figura B. Estos niños con alteraciones deben ser monitorizados por el logopeda que ayudarán a realizar los primeros sonidos y palabras para que puedan entenderse con facilidad.

El Fonoaudiólogo utiliza equipos especiales para modular la voz, enseñando con un monitor como el aire para por las vías áreas al hablar. Muy frecuentemente graba en vídeo al paciente y busca el mejor método de mejorar el movimiento del paladar blando durante el habla. Métodos como la fluoroscopia o la nasofaringoscopia son utilizados en estos estudios que tratan de obtener una mejor función en el lenguaje del paciente.

De esta forma, el niño es capaz de observar lo que está ocurriendo dentro de su boca en un televisor durante estos test. Una vez el cirujano entiende la naturaleza del problema, podrá decidir si hacer una operación denominada faringoplastia o esperar un tiempo a la maduración de las vías aéreas.

A modo de proporcionar una información audiovisual sobre esta patología, acá dejaremos un el link de un vídeo que consideramos adecuado para acompañar nuestro post: Haz click aquí para más información.